logo

Suvremeni aspekti iskorjenjivanja Helicobacter pylori

Helicobacter pylori jedna je od najčešćih infekcija na svijetu. Te bakterije igraju ključnu ulogu u razvoju gastritisa, peptičke ulkusne bolesti, B-staničnog limfoma i raka želuca. Eradikacijska terapija smatra se uspješnom ako osigurava učestalost i

Helicobacter pylori jedna je od najčešćih infekcija na svijetu. Te bakterije igraju ključnu ulogu u razvoju gastritisa, peptičke ulkusne bolesti, B-staničnog limfoma i raka želuca. Eradikacijska terapija smatra se uspješnom ako osigurava stopu izlječenja veću od 80%.

Otpornost na antibiotike

Otpornost na antibiotike vodeći je faktor neuspjeha terapije prve i druge linije. Otpor varira u različitim zemljama, postoje i regionalne razlike (tablica). To objašnjava zašto nije moguće ponuditi standardiziranu terapiju koja se može primijeniti širom svijeta. Uz to, otpornost se stalno mijenja zbog zlouporabe antibiotika za druge bolesti i zbog migracije stanovništva. Neki autori vjeruju da se periodično trebaju provoditi studije osjetljivosti na antibiotike kako bi se u liječenju koristili antibiotici s nižom rezistencijom. Maastricht III Consensus (2005) također naglašava ulogu otpornosti na antibiotike u izboru ne samo prve linije, već i druge linije [15]. Zapravo, trostruko liječenje, koje uključuje klaritromicin, treba propisati samo u regijama gdje rezistencija na ovaj antibiotik ne prelazi 15-20%. Raširena upotreba klaritromicina za liječenje infekcija respiratornog trakta, posebno u djece, i metronidazola u ginekologiji i parazitskim infestacijama u zemljama u razvoju povećala je primarnu otpornost H. pylori na ova dva antibiotika. Otpornost na metronidazol u nekim regijama doseže 100%. U razvijenim zemljama, nakon provedenih istraživanja, predloženi su fluorokinoloni kao zamjena za klaritromicin i metronidazol, na koji H. pylori i dalje ima malu otpornost. Međutim, H. pylori može lako razviti otpornost na fluorokinolone, pa će oni možda biti korisni tek u kratkom roku..

Terapija prve linije

Treba naglasiti da je zbog porasta otpornosti na lijekove H. pylori na antibiotike preporučljivo koristiti originalne inhibitore protonske pumpe (esomeprazol) i originalni klaritromicin (Klacid) za iskorjenjivanje..

Inhibitori protonske pumpe (PPI) u srcu trostrukog režima, terapija su prve linije već više od desetljeća. Prema Maastrichtu III [15], tradicionalno liječenje prve linije - PPI (dva puta dnevno), amoksicilin (1 g dva puta dnevno) i klaritromicin (500 mg dva puta dnevno) propisuju se tijekom 10 dana. Moderna metaanaliza [4] pokazala je da 10-dnevna i 14-dnevna trostruka terapija daju veću stopu iskorjenjivanja od 7-dnevnog liječenja. XXII godišnja konferencija Europske istraživačke skupine za helikobaktere (EHSG) održana u rujnu 2009. u Portu (Portugal) potvrdila je vodeću poziciju trostruke terapije za iskorjenjivanje H. pylori [18].

Maastricht III (2005) preporučio je četveronožni režim kao prvu alternativnu terapiju [15]. Za liječenje prema ovoj shemi koriste se sljedeći lijekovi: PPI u standardnoj dozi 2 puta dnevno + De-nol (bizmut tripotalijev diktat) 120 mg 4 puta dnevno + amoksicilin 1000 mg 2 puta dnevno + klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno za 10 dana. S obzirom na sve veću otpornost na klaritromicin, četverostruka terapija trenutno je u vodstvu.

2008. godine Europska skupina za ispitivanje H. pylori preporučila je sekvencijalnu terapiju kao prvu terapiju: 5 dana - PPI + amoksicilin 1000 mg 2 puta dnevno; zatim 5 dana - PPI + klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno + tinidazol 500 mg 2 puta dnevno [20]. Studije pokazuju da uzastopna terapija dovodi do iskorjenjivanja u 90%, to jest, što prelazi učinkovitost standardne trostruke terapije. Učestalost nuspojava i nedostatak sukladnosti jednaka je kao kod trostruke terapije.

U metaanalizi 10 kliničkih ispitivanja na 2747 bolesnika [12], sekvencijalna terapija bila je učinkovitija od standardne trostruke terapije za iskorjenjivanje infekcije H. pylori kod pacijenata koji su prvi put bili podvrgnuti liječenju. Stopa iskorjenjivanja H. pylori bila je 93,4% (91,3–95,5%) uz sekvencijalnu terapiju (n = 1363) i 76,9% (71,0–82,8%) sa standardnom trostrukom terapijom (n = 1384). Većina pacijenata uključenih u ove studije bili su Talijani, pa su potrebna dodatna međunarodna istraživanja. Učestalost iskorjenjivanja u bolesnika rezistentnih na klaritromicin s sekvencijalnom terapijom bila je 83,3%, trostruka terapija - 25,9% (omjer koeficijenta (OR) 10,21; značajan interval (CI) 3,01–34,58; p

V. V. Tsukanov *,
O. S. Amelchugova *,
P. L. Shcherbakov **, doktor medicinskih znanosti, profesor

* Istraživački institut za medicinske probleme sjevera, sibirski ogranak Ruske akademije medicinskih znanosti, Krasnojarsk
** Centralni istraživački institut za gastroenterologiju, Moskva

Eradikacijska terapija Helicobacter Pylori

Marina Pozdeeva o načelima i shemama terapije Helicobacter pylori

Kolonizacija površine i nabora želučane sluznice Helicobacter pylori značajno otežava antibiotsku terapiju. Uspješan režim liječenja temelji se na kombinaciji lijekova koji sprječavaju nastanak rezistencije i prevladavaju bakterije u različitim dijelovima želuca. Terapija mora osigurati da čak i mala populacija mikroorganizama ne ostane održiva.

Terapija iskorjenjivanja Helicobacter pylori uključuje kompleks od nekoliko lijekova. Česta greška koja često dovodi do nepredvidivih rezultata je zamjena čak jednog dobro proučenog lijeka iz standardnog režima s drugim lijekom iste skupine.

Inhibitori protonske pumpe (PPI)

Dokazana je terapija PPI učinkovitom u raznim kliničkim studijama. Iako in vitro PPI imaju izravan antibakterijski učinak na H. pylori, oni ne igraju važnu ulogu u iskorjenjivanju infekcije..

Mehanizam sinergije PPI u kombinaciji s antimikrobnim lijekovima koji povećavaju kliničku učinkovitost terapije iskorjenjivanjem nije u potpunosti razumljiv. Pretpostavlja se da antisekretorni lijekovi PPI skupine mogu povećati koncentraciju antimikrobnih sredstava, posebno metronidazola i klaritromicina, u lumenu želuca. PPI smanjuju volumen želučanog soka, zbog čega ispiranje antibiotika s površine sluznice opada, a koncentracija raste. Pored toga, smanjenjem volumena klorovodične kiseline održava se stabilnost antimikrobnih lijekova..

Pripravci bizmuta

Bizmut je bio jedan od prvih lijekova za iskorjenjivanje H. pylori. Postoje dokazi da bizmut ima izravan baktericidni učinak, iako je njegova minimalna inhibicijska koncentracija (MIC - najmanja količina lijeka koja inhibira rast patogena) previsoka za H. pylori. Kao i drugi teški metali poput cinka i nikla, bizmut spojevi smanjuju aktivnost enzima ureaze, koji je uključen u životni ciklus H. pylori. Uz to, preparati bizmuta imaju lokalno antimikrobno djelovanje, djelujući izravno na stanicu bakterija i narušavaju njegov integritet..

metronidazol

H. pylori je vrlo osjetljiv na metronidazol, čija je učinkovitost neovisna o pH medija. Nakon oralnog ili infuzijskog davanja, postiže se visoka koncentracija lijeka u želučanom soku, što omogućava postizanje maksimalnog terapijskog učinka. Metronidazol je predlijek koji se tijekom metabolizma aktivira bakterijskom nitroreduktazom. Metronidazol dovodi do gubitka spiralne strukture DNA H. pylori, što rezultira raspadom DNK i umiru bakterije.

klaritromicin

Klaritromicin, 14-člani makrolid, je derivat eritromicina sličnog spektra aktivnosti i indikacija za upotrebu. Međutim, za razliku od eritromicina, otporniji je na kiseline i ima duži poluživot. Rezultati studija koji dokazuju da terapija trostrukog iskorjenjivanja H. pylori s klaritromicinom daje pozitivan rezultat u 90% slučajeva što je dovelo do široke uporabe antibiotika.

S tim u vezi, posljednjih godina zabilježeno je povećanje učestalosti sojeva H. pylori otpornih na klaritromicin. Nema dokaza da će povećavanje doze klaritromicina prevladati problem otpornosti na antibiotike..

Amoksicilin

Antibiotik penicilinske serije, amoksicilin, strukturno i s obzirom na spektar djelovanja, vrlo je blizu ampicilinu. Amoksicilin je stabilan u kiselom okruženju. Lijek inhibira sintezu bakterijske stanične bakterije, djeluje lokalno i sistemski nakon apsorpcije u krvotok i naknadnog prodora u lumen želuca. H. pylori pokazuje dobru osjetljivost na amoksicilin in vitro, međutim potrebna je složena terapija za iskorjenjivanje bakterija.

tetraciklini

Točka primjene tetraciklina je bakterijski ribosom. Antibiotik prekida biosintezu proteina i specifično se veže za 30 - S podjedinicu ribosoma, eliminirajući dodavanje aminokiselina u rastući peptidni lanac. Pokazalo se da je tetraciklin učinkovit protiv H. pylori in vitro i da ostaje aktivan pri niskom pH.

Indikacije za eradikacijsku terapiju

U skladu s načelima usvojenim u Maastrichtu 2000. (Izvještaj o konsenzusu iz Maastrichta 2-2000), snažno se preporučuje iskorjenjivanje H. pylori:

  • svi pacijenti s peptičnom ulkusnom bolešću;
  • bolesnici s slabo diferenciranim MALT limfomom;
  • osobe s atrofičnim gastritisom;
  • nakon resekcije zbog raka želuca;
  • rodbina bolesnika s karcinomom želuca prvog stupnja veze.

Potreba eradikacijske terapije za bolesnike s funkcionalnom dispepsijom, GERB-om, kao i za one koji uzimaju dugotrajne nesteroidne protuupalne lijekove, ostaje pitanje rasprave. Nema dokaza da iskorjenjivanje H. pylori u ovih bolesnika utječe na tijek bolesti. Međutim, dobro je poznato da su osobe s H. pylori-om koji imaju ne-ulkusnu dispepsiju i gastritis koji dominira korpusom izloženi povećanom riziku od razvoja želučanog adenokarcinoma. Stoga se iskorjenjivanje H. pylori također treba preporučiti bolesnicima s ne-čirnom dispepsijom, posebno ako histologija otkriva korpusni dominantni gastritis..

Argument protiv terapije anti-Helicobacter pylori u bolesnika koji uzimaju nesteroidne antiremetičke lijekove je sljedeći: tijelo štiti želučanu sluznicu od štetnih učinaka lijekova, povećavajući aktivnost ciklooksigenaze i sinteze prostaglandina, a PPI smanjuju prirodnu odbranu. Ipak, uklanjanje H. pylori prije imenovanja NSAID-a značajno smanjuje rizik od peptičke ulkusne bolesti tijekom naknadnog liječenja (studija američkih znanstvenika pod vodstvom Francis K. Chan-a, objavljena u The Lancet 1997.).

Eradikacijska terapija

Unatoč korištenju kombiniranih režima liječenja, u 10–20% bolesnika zaraženih H. pylori-om nije moguće postići uklanjanje patogena. Najbolja strategija je odabir najučinkovitijeg režima liječenja, međutim, ne smije se isključiti mogućnost primjene dva ili čak više uzastopnih režima u slučaju nedovoljne učinkovitosti terapije izbora.

Ako prvi pokušaj iskorjenjivanja H. pylori ne uspije, preporučuje se odmah prelazak na drugu liniju terapije. Kultura osjetljivosti na antibiotike i prijelaz na režime terapije spašavanja indicirani su samo za one bolesnike kod kojih druga linija terapije također neće dovesti do iskorjenjivanja patogena.

Jedan od najučinkovitijih režima spašavanja je kombinacija PPI-ja, rifabutina i amoksicilina (ili 500 mg levofloksacina) tijekom 7 dana. Studija talijanskih znanstvenika koju je vodio Fabrizio Perri i objavljena u Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2000. godine potvrdila je da je režim rifabutina djelotvoran protiv sojeva H. pylori otpornih na klaritromicin ili metronidazol. Međutim, visoka cijena rifabutina ograničava njegovu široku uporabu..

Podaci istraživanja potvrđuju da je 10-dnevni režim spašavanja rabeprazola, amoksicilina i levofloksacina značajno učinkovitiji od standardne terapije iskorjenjivanja druge linije (talijanska studija koju je vodio Enrico C Nista, objavljena u Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2003. godine godina).

Pronašli ste grešku? Odaberite tekst i pritisnite Ctrl + Enter.

Shema iskorjenjivanja iz Maastrichta 4

U članku su predstavljeni podaci iz strane i domaće literature, kao i vlastiti podaci o liječenju bolesti povezanih s Helicobacter pylori, analiza razloga niske učinkovitosti korištenih režima terapije. Razmatraju se moguće mogućnosti terapije prve linije, taktike izbora režima druge i treće linije u slučaju neučinkovitosti početne empirijske terapije..

Od Maastrichta I do Maastrichta IV. Evolucija eradikacijske terapije

Ovaj članak predstavlja inozemnu i domaću literaturu i vlastite podatke o liječenju bolesti povezanih s Helicobacter pylori, analizu razloga niske učinkovitosti režima liječenja. Diskutiraju se moguće opcije terapije prve linije, sheme korištene za terapije druge i treće linije u slučaju neuspjeha terapije iskorjenjivanja prve linije..

Otkriće H. pylori od strane Warrena i Marshalla 1983. revolucioniralo je liječenje peptičke ulkusne bolesti, a zatim i drugih bolesti povezanih s H. pylori. 1994. godine (samo 12 godina kasnije) pojavile su se preporuke Američkog udruženja za gastroenterologiju (AGA), a 1996. - prve europske preporuke za dijagnozu i liječenje bolesti povezanih s H. pylori [1]. Oni određuju indikacije za eradikacijsku terapiju i taktike njezine provedbe. Postoje dvije mogućnosti trostruke terapije i kvadroterapije. Stručno vijeće sastalo se u Maastrichtu (Nizozemska), što je i ime preporuka. U Rusiji 1997. godine objavljene su preporuke Ruskog gastroenterološkog saveza.

Nakon 4 godine, postala je potrebna revizija preporuka, a 2000. izdane su i druge maastrichtske preporuke. Oni definiraju strategiju terapije anti-Helicobacter pylori: liječenje se smatra cjelinom, a sastoji se od dvije linije terapije. Trosmjerna terapija nudi se kao terapija prvog reda, a ako je neučinkovita, preporučuje se nastavak liječenja quadroterapijom. Režim liječenja prve linije koji se temelji na preparatima bizmuta i shema koja se temelji na blokatorima histaminskih H2 receptora nestali su iz preporuka. Kontrola iskorjenjivanja provodi se svaki put 4-6 tjedana nakon završetka liječenja. Kasnije, u vezi s primanjem novih podataka o svojstvima patogena, širenju spektra bolesti kod kojih H. pylori igra patogenetsku ulogu i pojavom podataka o učinkovitosti različitih režima terapije eradikacijom, preporuke Maastricht-3 (2005) i Maastricht-4 ( 2010). Posljednje stručne preporuke još nisu objavljene, ali prijavljene su na XXIV međunarodnoj radionici o ulozi helikobaktera i srodnih bakterija u razvoju kroničnog gastrointestinalnog upala i raka želuca u rujnu 2011. u Dublinu (Irska), kao i na XIX Europskom gastroenterološkom tjednu u Stockholm (Švedska) u listopadu 2011. Četvrte maastrichtske preporuke proširile su indikacije za terapiju za iskorjenjivanje, odredile metode dijagnosticiranja H. pylori i strategiju terapije ovisno o otpornosti H. pylori na klaritromicin. Postojećim indikacijama za iskorjenjivanje terapije (peptički ulkus i dvanaestopalačni čir, MALToma, atrofični gastritis, stanje nakon resekcije želuca zbog raka, bliski rođaci bolesnika s karcinomom želuca) dodani su idiopatska trombocitopenična purpura, idiopatska anemija nedostatka željeza, B12-.

Prema IV Maastrichtovom konsenzusu, prednost u primarnoj dijagnozi i nadgledanju rezultata terapije daje se neinvazivnim metodama: ispitivanju daha s ureom označenom sa 13C, testom ELISA za određivanje koncentracije antigena H. pylori u izmetu. Kontrolna studija treba provesti najkasnije 4 tjedna nakon prestanka unosa lijeka. S obzirom da u većini medicinskih ustanova naše zemlje nisu dostupne dijagnostičke metode koje preporučuje Europska zajednica, najnovije ruske preporuke, u nedostatku referentnih dijagnostičkih metoda, predlažu kombiniranje dostupnih dijagnostičkih testova ili (u slučaju korištenja metoda za izravno otkrivanje bakterija u biopsiji želučane sluznice - bakteriološke, morfološke ) pregledati najmanje dvije biopsije iz tijela želuca i jednu biopsiju iz antruma [2].

Posljednjih godina aktivno se raspravlja o pitanju optimalnog trajanja terapije. Dakle, metaanaliza provedena 2000. godine pokazala je nešto veću (za 7-9%) učinkovitost 14-dnevnog tijeka iskorjenjivanja u usporedbi sa 7-dnevnim tečajem. Jedna od odredbi III Maastrichtskog sporazuma bila je preporuka da se tijek iskorjenjivanja produži na 14 dana, povećavajući učinkovitost iskorjenjivanja za 9-12%. U preporukama Američkog koledža za gastroenterologiju, objavljenim 2007. godine, predloženo je i produženje trajanja eradikacijske terapije, međutim, samo na 10 dana. Ali, prema odredbama IV Maastrichtskog sporazuma temeljenog na rezultatima istraživanja posljednjih godina, učinkovitost iskorjenjivanja povećala se za samo 5%.

Otpornost na klaritromicin je sada počela utvrđivati ​​rezultate terapije iskorjenjivanjem. Veliki broj radova pokazuje smanjenje učinkovitosti iskorjenjivanja posljednjih godina ispod potrebnih 80%, a rezultati dobiveni u rutinskoj praksi još su niži..

U studijama s kraja 20. i početka 11. stoljeća, iskorjenjivanje učinkovitosti s primjenom terapije prve linije premašilo je 90% [3]. Međutim, publikacije posljednjih godina primjećuju stalni pad učinkovitosti iskorjenjivanja H. pylori uz uporabu standardne terapije prvog reda na 70%, a u nekim zemljama - na 60% [4-6]. Glavni razlog smanjenja učinkovitosti eradikacijske terapije je rezistencija H. pylori na korištene lijekove [7, 8]. U europskim je zemljama takav pad učinkovitosti terapije iskorjenjivanjem prvenstveno povezan s povećanjem otpornosti H. pylori na klaritromicin, što je predloženo za liječenje infekcije H. pylori početkom 90-ih godina prošlog stoljeća. Iako nijedna preporuka ne sugerira njegovu uporabu kao monoterapiju, pokušaji propisivanja klaritromicina kao jedinog antibiotika u režimima iskorjenjivanja doveli su do pojave rezistentnih sojeva H. pylori. U drugoj polovici 90-ih postojala je tendencija prema brzom porastu broja takvih sojeva. Ako je u nekim zapadnoeuropskim zemljama rezistencija na klaritromicin kod neliječenih pacijenata iznosila samo 0-2% i nije utjecala na stope iskorjenjivanja, u mnogim je centrima Europe dosezala 8-15% ili više [9], a u Aziji je broj rezistentnih sojeva dosegao 60 %. Studije provedene u različitim zemljama pokazale su da je do početka 21. stoljeća prosječna razina otpornosti na klaritromicin u svijetu bila 9,8%, s fluktuacijama od 4,2% u nordijskim zemljama do 18,4% u južnoj Europi [9, 10].

Prema nekim autorima, stopa iskorjenjivanja smanjuje se sa 87,8% u slučaju sojeva osjetljivih na klaritromicin, na 18,3% kada se koristi isti režim u bolesnika s H. pylori rezistentnim na klaritromicin [11]. Stalni porast broja sojeva H. pylori otpornih na klaritromicin nastavlja se u cijelom svijetu, što je najvjerojatnije povezano s širokom uporabom ovog antibiotika za liječenje respiratornih infekcija [12,13]. Jedno istraživanje iz Italije pokazalo je da se između 1990. i 2005. stopa otpornosti H. pylori na klaritromicin udvostručila u toj zemlji [14]. Sličan je fenomen pronađen u Engleskoj, gdje se rezistencija na klaritromicin povećala za 57% u razdoblju od 2002. do 2006. [15]. U Sjedinjenim Državama broj sojeva H. pylori rezistentnih na klaritromicin porastao je s 4% u razdoblju 1993-1994. Na 12,6% do 1995. - 1996., Uključujući kao rezultat povećanja broja pacijenata s neučinkovitom terapijom za iskorjenjivanje. Zanimljivo je da se u istom razdoblju sekundarna rezistencija na klaritromicin značajno povećala (do 25%) [16]. Prema drugim autorima, 2001. godine razina otpornosti H. pylori na klaritromicin u Sjedinjenim Državama zabilježena je na 10,1%. Značajan porast primarne rezistencije na klaritromicin zabilježen je i u Italiji, Japanu, Kini i Koreji [17, 18].

Promatranje otpornosti H. pylori na antibakterijske lijekove u našoj zemlji provodi ruska skupina za proučavanje H. pylori od 1996. godine. Za razliku od europskih podataka, gdje je sredinom 90-ih razina primarne rezistencije H. pylori na klaritromicin u odrasloj populaciji bila 7,6%, u Rusiji nisu utvrđeni sojevi H. pylori otporni na ovaj antibakterijski lijek. Relativni porast sojeva H. pylori prvenstveno rezistentnih na klaritromicin među odraslom populacijom u prvoj godini promatranja (1996.) iznosio je 8%, u drugoj godini - 6,4%, u trećoj - 2,7%. 1998. u Rusiji razina otpornosti H. pylori na klaritromicin premašila je europski prosjek i iznosila je 14,4%. U 1999. godini, među odraslim stanovništvom u Rusiji, razina otpornosti H. pylori na klaritromicin dosegla je 17%.

U 2000. Godini u Rusiji je zabilježen trend smanjenja rezistencije H. pylori na klaritromicin (16,6%), što se nastavilo u 2001. (13,8%). To se može objasniti posljedicama opće ekonomske krize, koja je dovela do povećanja troškova već skupog klaritromicina, što je zauzvrat dovelo do povećanja troškova režima terapije anti-Helicobacter-om, uključujući klaritromicin, i ograničenje njegove uporabe kao monoterapije za liječenje drugih infekcija. Međutim, unatoč trendu pada, 2005. godine u Moskvi je zabilježena razina otpornosti H. pylori na klaritromicin koja je dosegla 19,3%. [devetnaest]. Ovi trendovi možda ne odražavaju stvarno stanje u zemlji u cjelini, jer se gotovo svi zaključci o Rusiji temelje na rezultatima proučavanja sojeva dobivenih u Moskvi i moskovskoj regiji..

Općenito, postoje suprotstavljeni podaci o prevalenciji sojeva H. pylori. U jednom od radova pokazalo se da je otpornost H. pylori na klaritromicin u Sankt Peterburgu od 1999. do 2002. ostala na istoj razini i iznosila je 15% [20]. Prema drugim autorima [21], u razdoblju od 2006. do 2008., otkrivena je rezistencija H. pylori na klaritromicin u Sankt Peterburgu na 66%. Prema najnovijim podacima [22], najmanja moguća rezistencija na klaritromicin u Sankt Peterburgu iznosi 32,1%, što značajno premašuje dopušteni prag (15-20%) za njegovu upotrebu u režimima terapije protiv helikobaktera. Otpornost H. pylori na klaritromicin kod djece u Sankt Peterburgu 2006. godine iznosila je 28% [23]. U Moskvi je 2011. godine pri ispitivanju 62 bolesnika s kroničnim gastritisom otkriven soj H. pylori rezistentan na klaritromicin u 9 bolesnika (14,4%) [24]. U Smolensku je rezistencija na klaritromicin bila 5,3% [25]. U Kazanu krajem 90-ih. nisu utvrđeni sojevi otporni na klaritromicin [26]. Kasnije (2005. godine) detektirani su sojevi H. pylori otporni na klaritromicin, a razina otpornosti bila je 3,5% [27]. U 2011. godini razina otpornosti povećala se na 10% [28]. Budući da je otpornost na makrolide povezana s kromosomskim mutacijama, koje su svojstveno nepovratne, stalno se povećava broj rezistentnih sojeva H. pylori i povezan je sa širokom uporabom ovih antibiotika u režimima iskorjenjivanja i liječenju respiratornih infekcija [29]. Općenito, otpornost H. pylori na klaritromicin povećava se proporcionalno potrošnji u regiji [30]. Za sve lijekove makrolidne skupine karakterizira razvoj unakrsne otpornosti sojeva in vitro, ali ne mogu se svi makrolidi jednako formirati kao u H. pylori in vivo, jer to također ovisi o sposobnosti lijeka da se akumulira u sluznom sloju.

Kada se koristi trostruka terapija, uključujući PPI, metronidazol i klaritromicin, iskorjenjivanje se može postići kod 97% bolesnika u slučaju osjetljivosti na H. pylori na oba antibiotika, dok se kod H. pylori rezistencije na klaritromicin učinkovitost iskorjenjivanja smanjuje na 50%, na metronidazol - u 72,6%, na oba antibiotika - gotovo na nulu. Dakle, rezistencija na klaritromicin u bilo kojoj kombinaciji dovodi do značajnog smanjenja učinkovitosti terapije [31]. S tim u vezi, prema preporuci IV sastanka u Maastrichtu, preporučuje se terapija prve linije koja se propisuje različito, ovisno o razini otpornosti H. pylori na klaritromicin. U regijama s malom prevalencijom sojeva H. pylori otpornih na klaritromicin (manjom od 15-20%) preporučuje se propisati terapiju prve linije temeljenu na kombinaciji PPI, klaritromicina i drugog antibakterijskog lijeka: amoksicilina, metronidazola ili levofloksacina. Trajanje terapije je 10-14 dana. U populacijama s velikom učestalošću Hp sojeva otpornih na klaritromicin (više od 15-20%), kao terapija prvog reda preporučuje se režim četveroterapije zasnovan na kombinaciji bizmuta, PPI i antibiotika. Ako preparati bizmuta nisu dostupni, može se upotrijebiti uzastopna terapija ili kvadroterapija bez bizmuta. Ako je terapija prvog reda neučinkovita, nakon određivanja H. pylori, propisuje se terapija drugog reda. U regijama s niskom rezistencijom na klaritromicin to može biti kvadroterapija, a u regijama s visokom rezistencijom na klaritromicin može biti trokomponentna terapija koja se temelji na levofloksacinu (PPI + Amoksicilin + Levofloksacin). Treba uzeti u obzir rastuću otpornost na levofloksacin.

Kao alternativa quadroterapiji u terapiji prve linije za regije s visokom prevalencijom Hp sojeva rezistentnih na klaritromicin (više od 15-20%), preporučuje se uzastopna terapija: PPI + Amoksicilin → 5 dana, zatim PPI + Clarithromycin + Metronidazol → 5 dana. Doze su ekvivalentne jednom linijskom režimu. Glavni cilj ovog pristupa je prevladavanje rezistencije na klaritromicin. Pretpostavlja se da tijekom prve faze liječenja primjena amoksicilina slabi staničnu stanicu bakterija, što stvara uvjete za djelovanje klaritromicina i smanjuje vjerojatnost razvoja otpornosti na lijek. To se objašnjava činjenicom da u populaciji prevladavaju miješani sojevi, stoga se tijekom sekvencijalne terapije sojevi otporni na klaritromicin uništavaju tijekom prvih pet dana, a tijekom sljedećih pet - svi ostali, uzimajući u obzir visoku anti-helikobaktersku aktivnost klaritromicina [32]. Upotreba sekvencijalnog režima terapije iskorjenjivanjem, prema brojnim studijama, povećava učinkovitost iskorjenjivanja sa 76,9% uz uporabu standardne trostruke terapije na 93,4% [33]. Pokazano je da na učinkovitost uzastopne terapije ne utječu bakterijski patogeni čimbenici, kao što su broj mikroorganizama ili opterećenje bakterija, te CagA status i faktori domaćina (npr. Pušenje), za koje se čini da mogu utjecati na učinkovitost standardne trostruka terapija. Čak i u prisutnosti sojeva H. pylori otpornih na klaritromicin, učinkovitost sekvencijalne terapije dostiže 82,2%, dok se u slučaju trostruke terapije učinkovitost iskorjenjivanja kod takvih bolesnika smanjuje na 40,6% [33]. Prema velikoj meta-analizi 2.747 pacijenata, režimi sekvencijalne terapije daleko su bolji od standardnih režima trostruke terapije, a u slučaju sojeva otpornih na klaritromicin, oni su dvostruko učinkovitiji od standardnih režima [34].

S obzirom na tako visoke stope iskorjenjivanja, preporuke za liječenje H. pylori, usvojene u Italiji, predlažu uporabu trostruke ili uzastopne terapije kao režima prve linije. Najznačajnije ograničenje raširene upotrebe uzastopnih režima iskorjenjivanja je moguće smanjivanje sukladnosti s obzirom na potrebu promjene lijekova. S tim u vezi, trenutne preporuke u različitim zemljama za liječenje infekcije H. pylori ukazuju na potrebu daljnjih istraživanja radi proučavanja učinkovitosti ovih režima [35].

Terapija treće linije

Pitanje taktike upravljanja pacijentima kod kojih su oba smjera terapije, prva i druga linija, neučinkovita, i dalje je teško i do sada nije riješeno. U ovoj se situaciji predlaže empirijska (bez određivanja osjetljivosti) upotrebe jednog od sljedećih lijekova: rifabutina ili furazolidona [14].

Drugi pristup kada je terapija prve i druge linije neučinkovita je utvrđivanje osjetljivosti soja H. pylori na antibakterijske lijekove.

Nakon tečaja eradikacijske terapije za nekompliciranu čir na dvanaesniku, nije potreban nastavak unosa PPI za suzbijanje izlučivanja. U slučaju čira na želucu ili kompliciranog tijeka čira na dvanaesniku, potrebno je nastaviti s uzimanjem PPI nakon terapije anti-Helicobacter-om.

R., Abdulkhakov, S.R. Abdulkhakov

Državno medicinsko sveučilište Kazan

Abdulkhakov Rustam Abbasovich - doktor medicinskih znanosti, profesor Odjela za bolničku terapiju

1. Postojeći europski koncepti u upravljanju infekcijom Helicobacter pylori. Izvještaj o konsenzusu iz Maastrichta, Europska studijska skupina H. pylori, Gut / -1997. - Vol. 41 (1). - P. 8-13.

2. Ruski časopis za gastroenterologiju, hepatologiju i koloproktologiju. - 2012, - br. 1. - str. 87-89.

3. Kearney D. J., Brousal A. Liječenje infekcije Helicobacter pylori u kliničkoj praksi u Sjedinjenim Državama. Dig Dis Sci 2000; 45: 265-71.

4. Saad R.J., Chey W.D. Liječenje infekcije Helicobacter pylori u 2006. Gastroenterol Hepatol Annu Rev 2006; 1: 30-5.

5. Kadayifci A., Buyukhatipoglu H., Cemil Savas M., Simsek I. Iskorjenjivanje Helicobacter pylori trostrukom terapijom: epidemiološka analiza trendova u Turskoj tijekom 10 godina. Clin Ther 2006; 28: 1960-6.

6. Graham D.Y., Fischbach L. Helicobacter pylori tretman u eri povećane otpornosti na antibiotike / Gut. - 2010. - Vol. 59. - P. 1143-1153.

7. Horiki N., Omata F., Uemura M. i sur. Godišnja promjena primarne rezistencije na klaritromicin među izolatima Helicobacter pylori od 1996. do 2008. u Japanu. Helicobacter 2009; 14: 86-90. 8 Megraud F. H. pylori rezistencija na antibiotike: rasprostranjenost, važnost i napredak ispitivanja. Gut 2004; 53: 1374-84.

9. Laine L., Fennerty M.B., Osato M. Ekoterapija na bazi ezomeprazola na iskorjenjivanju Helicobacter pylori i učinak rezistencije na antibiotike: rezultati triUSmulticenter, dvostruko slijepa ispitivanja // Am. J. Gastroenterol. - 2000. - V. 95. - P. 3393-3398.

10. Broutet N., Tchamgoue S., Pereira E. Čimbenici rizika za neuspjeh eradikacijske terapije HP // Osnovni mehanizmi do kliničkog liječenja 2000 / Uredio R.H. Hunt, G.N.J. Tytgat. Kluwer Academic Publishers Dordrecht, Boston, London. - 2000. - P. 601-608.

11. Me´graud F.H. rezistencija na antibiotike pylori: učestalost, važnost i napredak ispitivanja. Gut 2004; 53: 1374-84.

12. Romano M., Iovene MR, Russo MI, Rocco A., Salerno R., Cozzolino D., Pilloni AP, Tufano MA, Vaira D., Nardone G. Neuspjeh u tretmanu iskorjenjivanja prve linije značajno povećava prevalenciju antimikrobnih- rezistentni klinički izolati Helicobacter pylori. J Clin Pathol 2008; 61:.1112-5.

13 Boyanova L. Prevladavanje bakterije Helicobacter pylori, rezistentne na više vrsta lijekova u Bugarskoj. J Med Microbiol 2009; 58 (Pt 7): 930-5.

14. De Francesco V., Ierardi E., Hassan C., Zullo A. Furazolidonska terapija za Helicobacter pylori: je li učinkovita i sigurna? Svjetski J Gastroenterol 2009; 21:15.

15. Chisholm S.A., Teare E.L., Davies K., Owen R.J. Praćenje primarne antibiotičke rezistencije na Helicobacter pylori u centrima u Engleskoj i Walesoveru u šestogodišnjem razdoblju (2000-2005). Euro Surveill 2007; 12: E3-4.

16. Clancy R., Borody T., Clancy C. Kakva je uloga klaritromicina u liječenju HP infekcije? // Helicobacter pylori: Osnovni mehanizmi do kliničkog liječenja 2000 / Uredio R.H. Hunt, G.N.J. Tytgat. Kluwer Academic Publishers Dordrecht, Boston, London. - 2000. - P. 587-592.

17. Akifumi Tanaka, Kengo Tokunago, Hajime Sugano et at. Evaluacija stope otpornosti na klaritromicin za Helicobacter pylori u Japanu (1985-2007) // American J. of Gastroenterol. - 2008. - Vol. 103 (Suppl. SI). - S50 (126).

18. DeFrancesco V. i sur. Rasprostranjenost primarne rezistencije na klaritromicin u sojevima Helicobacter pylori tijekom razdoblja od 15 godina u Italiji. Anitimicrob. JAntimicrob.Chemother. - 2007. - Vol. 59, br. 4. - P. 783-785.

19. Kudryavtseva L.V. Biološka svojstva Helicobacter pylori // Almanah kliničke medicine. - 2006. - T. XIV. - S. 39-46.

20. Starostin B.D., Dovgal S.G. Otpornost Helicobacter pylori na antibakterijske lijekove u Sankt Peterburgu 2002. // Gastroenterologija St. - 2003. - br. 2/3. - P. 161.

21. Zhebrun A.B., Svarval A.V., Ferman R.S. Istraživanje otpornosti na antibiotike bakterija Helicobacter pylori koji cirkuliraju u Sankt Peterburgu u modernim uvjetima // Klinička mikrobiologija i antimikrobna kemoterapija. - 2008. - T. 10, br. 2, (prilog 1). - S. 18-19.

22. Tkachenko E.I., Uspensky Yu.P., Baryshnikova N.V. Epidemiološka studija otpornosti na Helicobacter pylori na klaritromicin kod stanovnika Sankt Peterburga s peptičkim ulkusom // Eksperiment. i klinike Gastroenterologija. - 2009. - br. 5. - str. 73-79.

23. Kornienko E.A., Parolova N.I. Antibiotska rezistencija Helicobacter pylori u djece i izbor terapije // Pitanja moderne pedijatrije. - 2006. - br. 5. - str. 46-50.

24. Lazebnik L.B., Bordin D.S., Belousova N.L., Varlamicheva A.A. XII kongres NOGR-a. - 1-2. Ožujka 2012., Moskva. - Sažeci izvještaja. - P. 17.

25. Dekhnich N.N., Kostyakova E.A. i dr. Ruski časopis za gastroenterologiju, hepatologiju i koloproktologiju, 2011. - br. 5. - str. 27.

26. Abdulkhakov R.A., Kudryavtseva L.V., Isakov V.A. Otpornost H. pylori na glavne komponente eradikacijske terapije // Pedijatrija. - 2002. - br. 2. - S. 21-22.

27. Isaeva G.Sh., Pozdeev OK, Mufer K. Osjetljivost kliničkih izolata Helicobacter pylori na antibakterijske lijekove // ​​Klinička mikrobiologija i antimikrobna kemoterapija. - 2005. - T. 7, br. 2 (prilog 1). - S. 30-31.

28. Abdulkhakov R.A., Abuzarova E.R., Abdulkhakov S.R. et al. Gastroenterologija St. - 2011. - br. 2-3 M2).

29. Starostin B.D., Dovgal S.G. Otpornost Helicobacter pylori na antibakterijske lijekove u Sankt Peterburgu 2002. // Gastroenterologija St. - 2003. - br. 2/3. - P. 161.

30. Glupczynski Y., Megroud F., Lopez-Brea M. i sur. Europsko multicentarno istraživanje in vitro otpornosti na antimikrobne lijekove u bakteriji Helicobacter pylori. - Eur. J. Clin. Microbiol. Infect.Dis., 2000. - V. 11. - P. 820-823.

31. Isakov V.A., Domaradskiy I.V. Helicobacter pyloriosis. - M.: Medpraktika-M, 2003.-- 412 str..

32. Essa S., Kramer J.R., Graham D.Y., Treiber G. Helicobacter, 2009. Malfertheiner P. i Seigrad M. Aktuelno mišljenje iz gastroenterologije, 2010..

33. O'Connor A., ​​Gisbert J., O'Morain C. Liječenje infekcije Helicobacter pylori / Helicobacter. - 2009. - Vol. 14. - P. 46-51.

Iskorjenjivanje Helicobacter pylori: koji lijek odabrati?

Još prije pola stoljeća postojalo je nekoliko teorija koje su nudile vlastitu verziju uzroka čira na želucu i crijeva. Preokret je bio 1979., kada je, kao rezultat znanstvenih istraživanja, dokazano da je osnovni izvor ovog problema bakterija Helicobacter pylori, koja normalno sretno postoji u gastrointestinalnom traktu više od polovice svih predstavnika čovječanstva. Svako smanjenje imunološke obrane dobar je razlog za razmnožavanje kolonija Helicobacter pylori. Za liječenje heliobakterioze stvorene su sheme za iskorjenjivanje patogenih bakterija iz ljudskog tijela.

Shema eradikacijske terapije Helicobacter pylori

Kada liječnik odabere režim eradikacijske terapije u svakom konkretnom slučaju, moraju se uzeti u obzir sljedeći faktori:

Predviđeno trajanje liječenja;

Klinička slika ovog slučaja heliobakterioze;

Troškovi lijekova uključenih u režim liječenja.

Rusko gastroenterološko udruženje i Ruska skupina za proučavanje bakterije Helicobacter pylori preporučuju kao osnovu uzeti kombinirani režim trokomponentne terapije koji ispunjava sljedeće principe:

Sposobnost za iskorjenjivanje bakterija u najmanje 80% slučajeva;

Odsutnost nuspojava koje prisiljavaju liječnika da otkaže režim liječenja ili provocira pacijenta da prestane uzimati lijekove (dopušteno je do 5% takvih slučajeva);

Učinkovitost čak i sa kratkim tečajem ne dužim od 1-2 tjedna.

Metodologija propisivanja eradikacijske terapije temelji se na preporukama koje je razvila svjetska zajednica gastroenterologa u Maastrichtu 1996., a ažurirana 2000. godine..

Preporuke Drugog Maastrichtskog sporazuma za terapiju anti-Helicobacter pylori:

U nekompliciranim slučajevima peptične ulkusne bolesti nakon terapije iskorjenjivanjem nije potrebna uporaba antisekretornih lijekova.

Indikacije za iskorjenjivačku terapiju osim peptičkog ulkusa: MALT limfom, atrofični gastritis, bliske obiteljske veze s pacijentom s rakom želuca, stanje nakon resekcije zbog raka želuca, želja pacijenta.

Liječenje infekcije Helicobacter pylori trebalo bi uključivati ​​mogućnost neuspjeha prve linije terapije iskorjenjivanjem i potrebu korištenja druge linije ako u tijelu postoje bakterije. Predlaže se uključiti 2 antibiotika u režim iskorjenjivanja prvog reda (trostruka terapija): klaritromicin + amoksicilin (ili metronidazol) i inhibitor protonske pumpe (ili Ranitidin). Ne traje više od 7 dana. U slučaju neuspjeha preporučuje se uporaba režima drugog reda (kvadroterapija), koji uključuje 2 antibiotika: tetraciklin + metronidazol, preparate bizmuta i inhibitor protonske pumpe. Trajanje upotrebe kvadroterapije - 7 dana.

Trenutno se u praksi ne koriste specifični antibakterijski lijekovi, probiotici i cjepiva usmjereni isključivo protiv Helicobacter pylori, oni su još uvijek u razvoju..

Programeri iz Maastrichtske preporuke isključili su iz režima liječenja uobičajenu kombinaciju za Rusiju: ​​Amoksicilin + Metronidazol + blokator protonske pumpe zbog povećane otpornosti Helicobacter pylori na derivate nitroimidazola. Studije ruskih znanstvenika potvrdile su nisku učinkovitost ove kombinacije (samo 30%). U terapiji iskorjenjivanja prve linije ruski gastroenterolozi često koriste pristupačnu i učinkovitu trostruku terapiju, koja uključuje bizmut + amoksicilin + furazolidon. Nastavlja se poboljšanje terapije Helicobacter pylori.U 2005. godini, Nizozemska je razvila moderne sheme terapije iskorjenjivanja prve, druge, treće linije.

Prva linija iskorjenjivanja Helicobacter pylori

Trokomponentni režim prvog reda dobio je ime po tome što se sastoji od tri lijeka:

inhibitor protonske pumpe na bazi Omeprazola, koji regulira aktivnost kiselog okoliša želučanog soka.

Inhibitori protonske pumpe omogućuju vam da se riješite mnogih negativnih manifestacija čira i gastritisa uzrokovanih povećanom kiselošću želučane okoline, kao i da izbjegnete pretjerano stroga ograničenja koja su uvedena u prehranu pacijenta s peptičnom ulkusnom bolešću. Ipak, ograničenja i dalje ostaju, iako ne tako stroga.

Dozvoljena je zamjena Amoksicilina antibioticima Nifuratel ili Metronidazol. Prema indikacijama, gastroenterolog može propisati lijek na osnovi derivata bizmuta u shemi 4. Normalno su takvi lijekovi uključeni u shemu iskorjenjivanja drugog reda, ali njihova svojstva pozitivno utječu na tijek suzbijanja upalnog procesa. Na površini želuca formira se zaštitni premaz koji ublažava simptome upale i boli.

Lagana shema za starije pacijente:

Inhibitor protonske pumpe;

Kako bi se povećala učinkovitost standardne terapije prvog reda, predlaže se udvostručenje razdoblja njegove primjene - sa 7 na 14 dana. Očekivana učinkovitost je do 95%. Ako je liječenje neučinkovito, liječnik preporučuje prelazak na drugu liniju terapije za iskorjenjivanje.

Druga linija iskorjenjivanja Helicobacter pylori

Četiri komponente sheme iskorjenjivanja drugog retka su:

2 antibiotika: tetraciklin + metronidazol ili amoksicilin + lijek iz skupine nitrofurana;

Inhibitor protonske pumpe;

Pripravci na bazi bizmuta izvrsni su citoprotekteri koji obnavljaju strukturu stanica želučane i crijevne sluznice i njihovu otpornost na agresivne učinke kiselina i otpadnih produkata Helicobacter pylori. Uz to, imaju baktericidni učinak i smanjuju rizik od recidiva heliobakterioze na minimum. Pri planiranju drugog načina iskorjenjivanja ne preporučuje se uporaba prethodno korištenih antibiotika. Učinkovita, povoljna i jeftina shema kvadroterapije s bizmutom također nije bez nedostataka:

Veliki broj uzetih pilula (18 komada dnevno);

Česte nuspojave;

Četverostruki režim doziranja.

Kako bi se povećala učinkovitost terapije preparatima bizmuta, voće, sokovi, mlijeko isključeni su iz prehrane tijekom liječenja. Trajanje terapije druge linije - 10-14 dana.

Treća linija iskorjenjivanja Helicobacter pylori

Izuzetno je rijetko prijeći na treću liniju eradikacijske terapije, ali takva mogućnost još uvijek postoji. Prije početka primjene treće sheme, pacijentu se ispituje osjetljivost soja Helicobacter pylori na antibiotike.

Lijekovi 3:

Dva antibiotika koja se prije nisu koristila i pokazala su najviši stupanj učinkovitosti u laboratorijskoj dijagnostici;

Inhibitori protonske pumpe.

Lijekovi na bazi bizmuta (bizmut tripotalijum diktat) imaju kompleksan učinak:

Ublažite manifestacije dispepsije (napuhanost, žgaravica, gastralgija); djelujte protiv Helicobacter pylori, kao učinkovitog baktericidnog sredstva;

Stimulira regeneraciju oštećenja dubljih slojeva stomačnih zidova.

Terapija treće linije prema maastrichtskim preporukama trećeg saziva uključuje lijekove iz skupine rifamicina (Rifabutin) i kinolona (Levofloksacin). Ta je kombinacija bila učinkovita u 91% slučajeva. Otpornost Helicobacter pylori na Rifabutin je vrlo niska, stoga njegovo uključivanje u protokol liječenja zajedno s Amoksicilinom i inhibitorom protonske pumpe omogućava povećanje učinkovitosti terapije, pa čak i zanemarivanje bakterijske rezistencije na Metronidazol i Klaritromicin.

Izbor lijekova ako je potrebno provesti ponovljeni tijek terapije za iskorjenjivanje

I prvi i drugi, pa čak i treći režim liječenja Helicobacter pylori mogu biti neučinkoviti kada je postotak iskorjenjivanja 80% ili manje slučajeva ciljanog postizanja cilja liječenja. Učinkovitost liječenja je smanjena zbog otpornosti bakterija na antibiotike, tako da istraživači problema nastavljaju potragu za najboljim režimima..

Otpornost Helicobacter pylori na amoksicilin (manja od 1%), na tetraciklin (blizu 0), ne izaziva zabrinutost.

Broj rezistentnih sojeva bakterija na druge antibakterijske lijekove:

Klaritromicin - u Europi od 9,9 do 18%, u Moskvi - 19,3% u odraslih, 28,5% - u djece;

Do Metronidazola - u Europi od 20 do 40%, u Moskvi - 54,8% u odraslih, 23,8% - u djece

To je zbog učestalog propisivanja makrolidnih antibiotika u dječjoj i terapijskoj praksi. Inhibitori protonske pumpe, koji stvaraju povoljno okruženje za upotrebu antibiotika u gastrointestinalnom traktu, nisu od malog značaja za uspjeh terapije za iskorjenjivanje. S niskom kvalitetom lijekova iz ove skupine, smanjuje se i učinkovitost antibakterijskih sredstava..

Istraživanja su u tijeku kako bi se dodala probiotika standardnoj terapiji za smanjenje učestalosti stolice i nadutosti.

Pojavila se nova shema iskorjenjivanja bakterija - sekvencijalna terapija, koja traje 10 dana. Koristi se kada ispadne krug prvog voda..

U prvih 5 dana uzmite:

Inhibitor protonske pumpe - 2 puta dnevno;

Amoksicilin - 2000 mg / dan.

U sljedećih 5 dana:

Inhibitor protonske pumpe - 2 puta dnevno;

Klaritromicin - 1000 mg / dan;

Tinidazol - 1000 mg / dan.

Prema studiji, čak i kod bolesnika zaraženih Helicobacter pylori s visokom otpornošću na klaritromicin, iskorjenjivanje se povećalo s 29% na 89%. U ostalih bolesnika s neuspješnim iskorjenjivanjem prve linije pokazatelj se povećao sa 78% na 91%.

Protokol liječenja helicobacter pylori u odraslih

Glavni protokoli za iskorjenjivanje Helicobacter pylori u odraslih, preporučeni Konsenzusom iz Toronta i Maastrichta 2016.:

Shema iskorjenjivanja iz Maastrichta 4

Uvjetno patogena bakterija Helicobacter pylori, koja živi u pilorusu više od 75% populacije, pod povoljnim uvjetima za svoju reprodukciju, može zaraziti sluznicu, uzrokujući gastritis, duodenitis, čireve, pa čak i rak. Vodeći stručnjaci na ovom polju razvili su režim liječenja antibioticima za Helicobacter pylori, koji se danas uspješno koristi u gastroenterologiji, na temelju rezultata velikog broja kliničkih ispitivanja..

Otkriće da je vodeći etiološki i patogenetski faktor u razvoju upalnih bolesti želučane i dvanaestopalačne sluznice patogen Helicobacter pylori pokrenulo je razvoj temeljno novih terapijskih režima. Temelje se na upotrebi antibiotika, koji imaju sposobnost izravnog uništavanja bakterija. Proučavanje strukturnih značajki mikroorganizma, razumijevanje što je Helicobacter pylori i kako negativno utječe na sluznicu, omogućilo je stvaranje učinkovitih shema terapije iskorjenjivanja koje se danas uspješno primjenjuju u cijelom svijetu.

Za otkrivanje Helicobacter pylori koristi se test ureaze u dahu, koji nije dugotrajan, bezopasan i ne izaziva nelagodu te je zlatni standard za dijagnosticiranje infekcije. Simptomi i liječenje Helicobacter pylori su individualni. Činjenica prisutnosti patogena u tijelu još uvijek nije uvijek praćena patološkim procesima i zahtijeva uzimanje lijekova.

Da bi se razjasnili i dogovorili najbolji pristupi otkrivanju i liječenju infekcije H. pylori u Europi, formirana je skupina vodećih gastroenterologa. Periodično, na temelju održanih konferencija i sastanaka, objavljuju zapisnike - Maastricht Consensus, prema nazivu grada u kojem su se održavali prvi sastanci.

Trenutno ih je pet:

  • Maastricht 1 (1996, Maastricht);
  • Maastricht 2 (2000, Maastricht);
  • Maastricht 3 (2005, Firenca);
  • Maastricht 4 (2012, Firenca);
  • Maastricht 5 (2016, Firenca).

Prema rezultatima konsenzusa iz Maastrichta 2, utvrđeno je da, nažalost, nijedan provedeni program iskorjenjivanja, unatoč istodobnoj uporabi nekoliko lijekova, ne jamči potpuno uništenje infekcije. U vezi s tim, preporučalo se liječenje pacijenata prvo prema shemi "prve linije", a zatim, u nedostatku terapijskog učinka, prema shemi "druge linije"..

Potreba za ponovljenim tečajevima anti-Helicobacter pylori terapije objašnjava se povećanom otpornošću H. pylori na propisane antibiotike, što je glavni problem suvremene gastroenterologije u liječenju bolesti povezanih s uzročnikom..

Danas korišten za liječenje infekcije H. pylori, režimi iskorjenjivanja odobreni su u Maastrichtu 4.

Glavni zahtjevi za njih su:

  • osiguravanje najmanje 80% slučajeva izlječenja od infekcije, liječenja gastritisa ili čira, potvrđeno ponovnim pregledom;
  • trajanje terapije nije više od 14 dana;
  • prihvatljiva niska toksičnost korištenih lijekova;
  • sigurnost, nuspojave kod manje od 15% pacijenata;
  • odsutnost ozbiljnih nuspojava koje zahtijevaju rano povlačenje tableta;
  • dostupnost i praktičnost za pacijente, mali broj lijekova iz Helicobacter pylori dnevno;
  • prevladavanje sve veće otpornosti bakterija na korištene antibiotike;
  • mogućnost zamjene lijekova unutar sheme kada se otkriju alergijske reakcije ili drugi problemi.

Zanimljivo: Povijesno je prva uspješno testirana shema za iskorjenjivanje Helicobacter pylori bila upotreba bizmutova subalicilata i Metronidazola. Na sebi ga je testirao znanstvenik Barry Marshall, koji je zajedno s kolegom pronašao Helicobacter pylori u želučanoj sluznici. 1984. godine. namjerno je popio sadržaj Petrijeve posude s kulturom bakterija, a zatim, nedugo nakon pojave karakterističnih simptoma provociranog gastritisa, izveo navedeni tretman. Nakon 14 dana terapije, prema rezultatima biopsije, patogen u želucu nije otkriven.

Lijekovi I linije

Cilj terapije iskorjenjivanjem prve linije je eliminiranje H. pylori u što većem broju pacijenata.

Prema preporukama Maastrichta 3, propisan je takozvani trokomponentni režim (trostruka terapija), koji uključuje sljedeće lijekove i doze dnevno:

  • inhibitor protonske pumpe (PPI) dva puta u standardnim dozama;
  • antibiotik klaritromicin 0,5 g dva puta;
  • antibiotik Amoksicilin 1 g ili antibakterijsko sredstvo Metronidazol 400 ili 500 mg dva puta.

Kao PPI koji smanjuju izlučivanje želučanog soka i oslobađanje klorovodične kiseline, pacijenti se liječe sljedećim lijekovima u naznačenim dozama po dozi:

  • Lansoprazol - 30 mg;
  • Pantoprazol - 40 mg;
  • Esomeprazol, Omeprazol ili Rabeprazol - 20 mg.

Minimalno trajanje tečaja je 7 dana. Prema brojnim kliničkim istraživanjima, pokazalo se da je učinkovitije uzimati ove lijekove 10 ili 14 dana. Da bi se postiglo maksimalno iskorjenjivanje Helicobacter pylori i isključila vjerojatnost recidiva, trostruko liječenje, u nedostatku kontraindikacija i drugih ograničenja, mora biti propisano u cijelosti, i u doziranju i u pogledu liječenja..

Trostruki režim može se koristiti kao tretman prvog reda u zemljama gdje je učestalost sojeva H. pylori rezistentnih na klaritromicin manja od 15-20%. Razvoj otpornosti patogena na Clarithromycin objašnjava se čestim propisivanjem antibiotika iz makrolidne skupine za bakterijske komplikacije ARVI i respiratornih bolesti u djece i odraslih. Ako se rezistencija na klaritromicin u prosjeku nađe u 10% populacije, tada je za Metronidazol ovaj pokazatelj mnogo veći i kreće se od 20 do 40%, što značajno ograničava mogućnost upotrebe ovog antibakterijskog sredstva.

Kao alternativa trokomponentnoj eradikacijskoj terapiji, može se koristiti četverokomponentni režim, koji dodatno uključuje bizmut tripotalijev diktatrat (lijek De-Nol) 120 mg 4 puta dnevno. Ako pacijent s dijagnosticiranom infekcijom Helicobacter pylori ima atrofiju želučane sluznice, praćenu nedostatkom proizvodnje klorovodične kiseline, tada se PPI u tom slučaju ne smiju propisivati, stoga su isključeni, ostavljajući bizmut tripotalijum dicitrate.

Za starije bolesnike kod kojih je, zbog visokog rizika od komplikacija prilikom propisivanja dva antibiotika odjednom, nemoguće provesti cjelovitu terapiju anti Helicobacter pylori prve linije, preporučuje se sljedeći smanjeni režim liječenja tijekom 14 dana:

  • Amoksicilin;
  • bilo koji API;
  • priprema bizmutne soli.

Ako je indiciran starijim pacijentima, antibiotik se može u potpunosti ukinuti. Istodobno, uzimanje preparata s bizmutom propisano je 28 dana, s bolnim senzacijama, dodatno se propisuje kratak tijek PPI.

Publikacije O Kolecistitis

Enterofuril® (200 mg)

Jednjak

instrukcije ruski қazaқshaTrgovački nazivMeđunarodno vlasničko imeOblik doziranjaSastavaktivna tvar - nifuroksazid 100 mg, 200 mgpomoćne tvari: saharoza, kukuruzni škrob, mikrokristalna celuloza, magnezijev stearat,

Zašto ubode u desnu stranu ispod rebara: uzroci i simptomi

Jednjak

Sigurno je svaka osoba barem jednom u životu imala bolove u desnom hipohondriju. Najčešće odlazi sam od sebe, jer je povezan s nepravilnom prehranom ili pretjeranom tjelesnom aktivnošću.