Doktor medicinskih znanosti, prof., Rumjancev V.G., voditelj. odjel patologije debelog crijeva
Centralni istraživački institut za gastroenterologiju moskovskog Odjela za zdravstvo
Ulcerozni kolitis je bolest nepoznate etiologije s kroničnim, valovitim tečajem. Njegova morfološka osnova je površna difuzna upala sluznice koja se inicira u rektumu i širi se u proksimalnom smjeru. Proces ne nadilazi debelo crijevo i zbog toga se pacijent može osloboditi bolnih senzacija radikalnom kirurškom intervencijom. Terapija lijekovima omogućava vam kontrolu tijeka bolesti s prihvatljivom razinom kvalitete života. Ohrabruje činjenica da tijek čak i totalnog kolitisa postaje sve povoljniji. Težina napada i učestalost pogoršanja su smanjeni, često se proces regresira, ograničen na rektum i sigmoidni debelo crijevo. Stoga nehirurško liječenje ostaje vodeće liječenje ulceroznog kolitisa. Površna priroda upale i obavezno uključivanje rektuma predodređuju tri osnovne značajke liječenja bolesti: prvo, učinkovitost „lokalno“ djelujućih protuupalnih lijekova, posebno sulfasalazina i njegovih analoga; drugo - potreba za korištenjem rektalnih oblika doziranja i, konačno, treće - manje uspješno nego kod Crohnove bolesti, učinak imunomodulacijskih sredstava. Izbor terapija temelji se na mjestu i opsegu lezije, ozbiljnosti napada, osjetljivosti i refraktornosti na određene lijekove, temeljnoj mogućnosti postizanja remisije kod ovog pacijenta..
Svrha terapije
Izuzetno je važno da kliničar jasno shvati svrhu terapije bolesti, uzimajući u obzir stvarne mogućnosti liječenja lijekom. Ostaje kontroverzno pitanje vezano za mogućnost postizanja "biološke" remisije. Dakle, s ulceroznim kolitisom, asimptomatski bolesnici u 35-60% slučajeva zadržavaju endoskopsku aktivnost, a 90% bolesnika, čak i uz endoskopsku remisiju, pokazuje histološke znakove upale, od kojih je trećina akutna. Endoskopska i histološka remisija kasne. Kada treba prekinuti terapiju? Odgovor na ovo pitanje daje retrospektivna analiza učestalosti pogoršanja. Ako s endoskopskom remisijom tijekom godine, uočeno je 4% pogoršanja ulceroznog kolitisa, onda s nastavkom endoskopske aktivnosti - već 30%. Prisutnost histoloških znakova akutne upale povećava rizik od pogoršanja za još 2-3 puta. Stoga u svim slučajevima rekurentnog ulceroznog kolitisa treba težiti histološkoj remisiji, što je osnova za zaustavljanje terapije. Ovo se pravilo ne primjenjuje na kronično kontinuirani ili aktivni tip tijeka bolesti, teški akutni oblik, bolesnike s čestim egzacerbacijama. U tim slučajevima može biti potrebna dugotrajna potporna terapija i promjena orijentacija - kako bi se postigla minimalna razina aktivnosti na kojoj je pacijent bez bolnih simptoma i održavao normalnu kvalitetu života, kako bi se izbjegle operacije ili česte ponovljene pogoršanja. S praktičnog stajališta važno je da bi indukcija kliničke i endoskopske remisije trebala biti cilj liječenja bilo kojeg novo dijagnosticiranog ulceroznog kolitisa, kronično rekurentnih oblika bolesti i onih kronično aktivnih slučajeva u kojima je terapija prepoznata kao neprikladna. Ako je endoskopska kontrola nemoguća, treba primijeniti sljedeće pravilo: terapija se provodi sve dok se stolica ne normalizira, a zatim najmanje 3 tjedna, što bi trebalo biti dovoljno za postizanje endoskopskog učinka..
Blagi do umjereni napad distalnog kolitisa
Distalni ulcerozni kolitis koncept je koji uključuje tri glavna oblika bolesti: proktitis - upalni proces do 20 cm od ruba anusa, proktosigmoiditis (20 do 40 cm) i lijevo obojeni kolitis (40-80 cm). Oni čine 60–70% svih slučajeva ulceroznog kolitisa, imaju važna obilježja patogeneze, kliničku sliku i liječenje koje ih razlikuju od ukupnih lezija debelog crijeva. Te razlike nastaju zbog nejednake funkcionalne aktivnosti desne i lijeve polovice debelog crijeva, obilježja pokretljivosti, apsorpcije i metabolizma u crijevnoj stijenci. Distalni kolitis nastaje bez sistemskih komplikacija. Kao posljedica kašnjenja crijevnog sadržaja iznad zone aktivne upale, u kliničkoj slici često dolaze do izražaja lažne želje sa sluzi i krvlju, uz stalne "traume" sluznice s gusto oblikovanim izmetom. Hitni nagon može biti popraćen analnom inkontinencijom. Dostupnost zone za upalu rektalno primijenjenih lijekova, visoka koncentracija koju stvaraju u crijevnoj stijenci i niska sistemska cirkulacija preduvjet su za pretežno lokalnu terapiju distalnog ulceroznog kolitisa. Klinički učinak rektalnom primjenom lijekova gotovo je uvijek veći nego kod oralne primjene. Manipuliranjem volumena i brzine primjene, korištenjem različitih oblika doziranja, moguće je osigurati isporuku lijeka u željeni segment debelog crijeva. Tekući klistir dostiže fleksiju slezene i s volumenom većim od 100 ml kreće se dalje u proksimalnom smjeru. Pjena se distribuira u rektumu i sigmoidnom crijevu, a supozitorije su ograničene samo na rektum.
Za lokalno liječenje ulceroznog kolitisa predloženo je mnogo lijekova, ali osnovni su prepoznati samo kortikosteroidi koji djeluju na "proksimalne" posrednike imuno-upalne kaskade, a aminosalicilati, koji također djeluju na višestruke, ali "distalne" veze patogeneze. Primjena tekućih klistira glukokortikoida prvi je put predložena još u 50-ima, a njihova dokazana sposobnost smanjenja upalnog odgovora pri kontaktu sa sluznicom učinila je ovu terapiju popularnom. Rektalno primijenjeni steroidi slabo se apsorbiraju i stoga su sigurniji od oralnih steroida. Kratki tečajevi rektalno primijenjenih kortikosteroida (prednizon u dozi od 20-40 mg / dan, hidrokortizon - 100-250 mg / dan, itd.) Učinkoviti su u liječenju distalnog ulceroznog kolitisa bilo koje ozbiljnosti, ali se ne preporučuje njihova stalna primjena za održavanje remisije zbog nuspojava. pojava. A ovaj mali rizik dovoljan je da se nastoje koristiti "sistemski" glukokortikoidi za stroge indikacije. Upotreba 5-aminosalicilne kiseline (5-ASA) prepoznata je kao alternativa u liječenju distalnog kolitisa. Lijekovi s 5 ASA jednako su učinkoviti u liječenju aktivnih upala kao i glukokortikoidi, pa čak i superiorniji od njih. Pomažu i onim bolesnicima kod kojih terapija hidrokortizonom nije bila uspješna. Treba napomenuti da se učinkovita doza rektalno primijenjenih lijekova s 5 ASA može uvelike razlikovati - od 1 do 4 g dnevno. U dvostruko slijepom kontroliranom istraživanju na 287 bolesnika uspoređen je učinak placeba, kao i 5-ASA u dozi od 1, 2 i 4 g / 10 /. Kliničko poboljšanje na pozadini placeba dobiveno je kod 27% bolesnika, naspram 5-ASA - u 67, 65 i 75%. Lijek je bio siguran ne samo u tradicionalnim količinama, već i kada se primjenjivao intraintestinalno u dozi od 8 g / dan. Aminosalicilati u Europi i Sjedinjenim Državama smatraju se prvom linijom liječenja ulceroznog kolitisa, dok se glukokortikoidi primjenjuju ako nema učinka ili alergije na 5-ASA. Prije propisivanja sistemskih steroida, budezonid se koristi u klistirima od 2 mg / dan. Lijek ima visoki afinitet prema hormonskim receptorima i 90% ga se pretvara u metabolite lišene biološke aktivnosti već tijekom prvog prolaska kroz jetru. Kemoza budesonida bila je usporediva u indukciji remisije sa sistemskim hormonima, ali slabija od 5-ASA u dozi od 4 g. Lijek nije inhibirao osovinu nadbubrežne hipofize, a u kombinaciji s mesalazinom pružio je učinak koji je premašio učinak svakog lijeka odvojeno.
Mogućnost indukcije remisije distalnog kolitisa monoterapijom sulfasalazinom i njegovim analogima nije isključena, mada se takvi pokušaji još uvijek često čine. To je zbog činjenice da oralni lijekovi ne stvaraju terapijsku koncentraciju u sluznici rektuma i sigmoidnom crijevu. 5-ASA se oslobađa u desnom debelom crijevu i samo mala količina dospije u rektum. Ispitivanje koncentracije lijeka u crijevnoj sluznici pokazuje da samo rektalna primjena može računati na učinak. I sistemski steroidi i 5-ASA mogu se upotrijebiti za indukciju remisije distalnog kolitisa. Ako su sve ostale jednake, potrebno je koristiti lijek na koji je osjetljivost pacijenta veća i promijeniti ga kada se otkrije otpornost. Obično se učinak pojavljuje nakon 1-2 tjedna, ali liječenje aktivnog distalnog kolitisa nastavlja se tijekom perioda neophodnog za postizanje potpune kliničke endoskopske remisije - 6-8 tjedana. Uz produljeni napad, produljeno liječenje je opravdano s prijelazom na povremenu primjenu lijekova 2-3 puta tjedno. Ako liječenje rektalnim 5-ASA lijekovima ne dovede do željenog rezultata, terapija se može poboljšati kombinacijom s lokalnim steroidima ili dodatnom oralnom primjenom 5-ASA. Oralni lijekovi uvijek se propisuju za lijevi kolitis i mogu se koristiti za manje ograničene lezije kako bi se spriječilo napredovanje procesa u proksimalnom smjeru.
Uobičajeni blagi do umjereni ulcerozni kolitis
U liječenju blagog do umjerenog kolitisa, sulfasalazin i njegovi analozi koriste se oralno u kombinaciji s lokalnom terapijom. Kojim lijekovima s 5 ASA trebam dati prednost? Ako se sulfasalazin dobro podnosi, nema potrebe koristiti "čiste" 5-ASA pripravke. Nuspojave sulfasalazina (glavobolja, mučnina, povraćanje, vrtoglavica) uzrokovane su toksičnim koncentracijama sulfapiridina zbog njegove sporog ili slabog acetiliranja u jetri. Sporo acetilatori pate i ranije i teže. Specijalne studije otkrile su da u Sjedinjenim Državama do 60% opće populacije pripada sporim acetilatorima, dok u Japanu do 90% čine brzi. Što se tiče Rusije, o tome nema podataka. Može se pretpostaviti da je genetski određena "usporena" vrsta acetilacije rjeđa nego u SAD-u i Europi. Sulfasalazin se koristi u aktivnoj fazi bolesti u dozi od 4-6 g dnevno. U slučaju toksičnih reakcija, potraga za podnošljivim dozama započinje s 0,5 g, postepeno povećavajući tijekom nekoliko tjedana do 2 g / dan (metoda "titracije"). Za one bolesnike koji razviju alergiju u obliku osipa i groznice, možete početi uzimati sulfasalazin u dozi od 1 mg, polako ga povećavajući tijekom 2-3 mjeseca. Posljednjih godina ove se tehnike rijetko koriste zbog stupnja rizika i postojanja sigurnih alternativnih terapija. Oni uključuju pripravke "čistog" 5-ASA (Mesacol, Salofalk, Pentasa). Nedostaje im sulfapiridin, a oslobađanje 5-ASA temelji se na pH i vremenski ovisnim mehanizmima. Mesacol oslobađa 5-ASA u debelom crijevu pri pH> 7, Salofalk - u terminalnom ileumu pri pH> 6, Pentasa - u tankom crijevu. Jednako su korisni u liječenju uznapredovalog ulceroznog kolitisa, iako se čini da je poželjnije više lijekova s distalnim oslobađanjem. Nasuprot lokalnoj primjeni 5-ASA, gdje učinak lijeka koji nije ovisan o dozi, oralni aminosalicilati djeluju učinkovitije, to je veća doza. Sutherland i sur. / 32 / proveo je meta-analizu 8 ispitivanja koja su uključivala 1000 bolesnika, a koja su uspoređivala 5-ASA i placebo u indukciji remisije ulceroznog kolitisa. Potvrđeno je djelovanje o dozi: a) manje od 2,0 g dnevno, OR - 1,5; 95%; CI 0,89-2,6; b) od 2,0 do 2,9 g / dan, OR - 1,9; 95%; CI 1,3-2,8; c) više od 3,0 g dnevno, OR - 2,7; 95%; CI - 1,8-3,9. Najmanje 80% bolesnika s umjerenim ulceroznim kolitisom može odgovoriti na terapiju 5-ASA u dozi od 2,0–4,8 g / dan. Trenutno se provode istraživanja radi utvrđivanja sigurnih gornjih granica doze za 5-ASA.
Kao što je već naznačeno, u liječenju uznapredovalog ulceroznog kolitisa neophodno je kombinirati oralne i rektalne oblike doziranja. Aminosalicilatna terapija za napredni kolitis može biti fleksibilna. Terapija se obično započinje sulfasalazinom. Dva su razloga za prelazak pacijenta na “čiste” 5-ASA lijekove - ozbiljne nuspojave i potreba za visokim dozama. Kad je sulfasalazin neučinkovit, koriste se pripravci s 5 ASA s oslobađanjem od pH. Ako se kapsule izluče nepromijenjene u blatu, to služi kao signal za uporabu 5-ASA s prevlakom koja ovisi o vremenu..
Liječenje teškog ulceroznog kolitisa
U liječenju teškog napada ulceroznog kolitisa ne postoji alternativa kortikosteroidima. Obično se daje parenteralnoj primjeni hidrokortizona 400 mg / danu ili prednizolona 120 mg / dan u trajanju od 5 do 7 dana, nakon čega se pacijent prelazi na oralnu primjenu brzinom od 1,0–1,5 mg / kg tjelesne težine. Liječenje se nastavlja 3 ili više mjeseci, postupno smanjujući dozu. Stopa remisije približava se 80%. S umjerenim napadom ulceroznog kolitisa, terapija se odmah započinje tabletama prednizolona. Početna doza razlikuje se od centra do centra. Postoje najmanje tri pristupa odabiru doze: prvi je minimalna doza s postupnim povećanjem do optimalne doze, drugi je prosječna doza dovoljna za veliku većinu bolesnika i, na kraju, namjerno prekomjerna doza, koja se ispravlja nakon postizanja kliničkog učinka, uzimajući u obzir njegovu brzinu. uvredljiv. Međutim, prema našem mišljenju, prvi prijem je neprihvatljiv u slučajevima teškog kolitisa, jer treba dugo vremena pronaći efikasnu dozu, a to je kruto razvojem komplikacija i neopravdanom kirurškom intervencijom. Smanjenje doze "predoziranja" može biti sporo ili brzo. Počevši od doze od 30 mg / dan, dodaju se aminosalicilati koji ostaju kao tretman za održavanje nakon povlačenja kortikosteroida. Kako bi se spriječila osteoporoza, pacijentima se propisuju pripravci kalcija i vitamina D. Ako je potrebno, pacijenta se prebacuje na parenteralnu ili enteralnu prehranu, ispravljanje poremećaja vode i elektrolita, antibakterijsku terapiju metronidazolom, cefalosporinima ili ciprofloksacinom.
Primjena oralnih aminosalicilata istodobno s visokim dozama steroida u teškom ulceroznom kolitisu nije podržana iz sljedećih razloga: 1) oni su slabiji od glukokortikoida u smislu njihovog protuupalnog učinka; 2) aminosalicilati smanjuju odgovor na steroide; 3) nuspojave koje se javljaju tijekom uzimanja aminosalicilata mogu pogoršati tijek kolitisa, a samim tim i simulirati otpornost.
Ne postoji konsenzus u vezi s pulznom terapijom i kratkim tečajevima hormonske terapije. Možda je uspješna primjena pulske terapije metilprednizolonom u dozi od 1 g / dan ili deksametazona u dozi od 100 mg / dan u obliku 3-dnevnih infuzija. Međutim, kratki tečajevi hormonske terapije u svrhu prekida napada učinkoviti su samo u razdoblju kada se prvi znakovi pogoršanja pojave u teških bolesnika s upalnim bolestima crijeva. U tom se slučaju terapija visokim dozama steroida nastavlja ne duže od 10-14 dana, s prijelazom na isprekidane hormone ili aminosalicilate. To je razdoblje tijekom kojeg se može zaustaviti hormonsko liječenje bez "sindroma povlačenja". Naravno, to je moguće samo kod mladih pacijenata u nedostatku ozbiljnih popratnih bolesti i prethodne dugotrajne hormonske terapije.
Neprekidni tijek ulceroznog kolitisa i hormonske ovisnosti
Postoji kategorija bolesnika kod kojih, čak i u uvjetima odgovarajućeg liječenja, nije moguće postići trajno poboljšanje ili remisiju, što zahtijeva stalnu terapiju održavanja. To mogu biti pacijenti s distalnim ili uznapredovalim kolitisom različitih stupnjeva aktivnosti. Među njima su i pacijenti s hormonskom ovisnošću. Hormonskom ovisnošću smatra se nemogućnost smanjenja doze prednizolona ispod 10 mg / dan bez pogoršanja bolesti ili izbijanja procesa unutar 3 mjeseca nakon prestanka hormonskog liječenja / 7 /. U ovom slučaju postoje četiri mogućnosti: upotreba štedljivog povremenog unosa hormona, prelazak na topične steroide, upotreba azatioprina / metotreksata ili infliksimaba.
Isprekidani unos hormona posuđen je iz dječje prakse. Pokazano je da je optimalna doza uzimati 40 mg prednizona svaki drugi dan. Najbolji rezultati i minimalne nuspojave zabilježeni su kod ove doze. Nije primijećeno suzbijanje hipofize-nadbubrežne osi, što je omogućilo da se prekine liječenje odjednom, bez straha od "sindroma povlačenja". Ova je shema uspješna kod pacijenata s čestim egzacerbacijama i kroničnom kontinuiranom bolešću. Razvijene su dvije metode prijelaza s osnovnog tijeka hormonske terapije: prenošenjem 1 tablete (5 mg) prednizolona iz jednog dana u drugi svakih 10 dana ili smanjenjem doze za 5 mg svakog drugog dana u razmaku od 6-10 dana. Prva metoda bila je pouzdanija i rjeđe je aktivirala.
Prebacivanje pacijenta na topikalne steroide (budesonid) također može izbjeći opasne nuspojave. Podaci iz literature govore da je u 2/3 bolesnika ovisnih o hormonima moguće smanjiti ili otkazati sistemske steroide. Mora se imati na umu da budezonid u preporučenoj dozi (9 mg / dan) odgovara 30 mg prednizolona. Propisuju se istovremeno i tek nakon toga postupno smanjuju sistemske steroide dok se u potpunosti ne ponište..
Puno češće u liječenju hormonski ovisnih oblika upalne bolesti crijeva koriste se imunosupresivi, posebno azatioprin. Analiza više od 20 godina iskustva s njegovom primjenom u hormonski ovisnom ulceroznom kolitisu pokazala je da indukcija remisije uz istovremeno povlačenje steroida postaje moguća u 40–80% bolesnika. Terapija azatioprinom nastavlja se 4 ili više godina. Međutim, treba imati na umu da je djelovanje lijeka odgođeno i da se pojavljuje prije 3 mjeseca. Stoga je važno koristiti odgovarajuću dozu azatioprina (2,0-2,5 mg / kg) i trajanje (najmanje 6 mjeseci). Lijek je relativno siguran, ali pojedinci s genetski niskom aktivnošću metiltransferaze tiopurina mogu razviti leukopeniju i sepsu. Liječenje azatioprinom kod njih je kontraindicirano. Srećom, monozigotna aktivnost niske tiopurin metiltransferaze je rijetka - samo 0,3% slučajeva. Sljedećih 11,1% ima heterozigotnu ili intermedijarnu aktivnost, što zahtijeva smanjenje doze za 50%.
Ako je učinak nedovoljan, pribjegavaju imenovanju metotreksata. To je analog dehidrofolne kiseline koja u malim dozama pokazuje imunomodulatorna svojstva. Pokazano je da je metotreksat u dozi od 25 mg tjedno IM ili SC učinkovit u poticanju i održavanju remisije Crohnove bolesti. Međutim, može se uspješno primijeniti u velikom broju slučajeva ulceroznog kolitisa. Nuspojave su relativno malene. Teratogeni učinak, hepatotoksičnost i mogućnost razvoja fibroze jetre uz produljenu upotrebu ograničavaju upotrebu metotreksata. Lijek se također može koristiti oralno u obliku tableta od 5 mg svaki drugi dan, ali bioraspoloživost oralnog metotreksata značajno varira. Ova metoda primjene prikladna je samo u razdoblju održavanja remisije..
Infliximab se primjenjuje posljednjih godina kada liječenje nije uspjelo, netolerantno je na ove imunosupresivne lijekove ili je potreban brzi odgovor. Uvođenje intravenskog infliksimaba u dozi od 5 mg / kg omogućuje zaustavljanje aktivnih manifestacija bolesti, te ponovljene infuzije svakih 8 tjedana - za održavanje remisije. Infliximab ima sparing učinak na glukokortikoide. Preporučuje se upotreba tijekom cijele godine kao monoterapija ili u kombinaciji s azatioprinom.
Hormonska otpornost
Otpornost na hormone je najozbiljniji problem s kojim se kliničari suočavaju. Definicija otpornosti posebno je teška kod ulceroznog kolitisa. Dakle, u teškom napadu otpornost se uspostavlja nakon prvih 5 dana intenzivne hormonske terapije, a u distalnim oblicima - nakon 6–8 tjedana liječenja - 5-ASA iznutra i topično - na steroide. U nastanku hormonske rezistencije mnogo toga nije jasno. Neki opisuju smanjenu razinu receptora samo u rezistentnih bolesnika, drugi - sve, bez iznimke, u usporedbi s kontrolama. Kortikosteroidni receptori izražavaju ili aktivni alfa lanac ili njegovu suprotnu, beta. Potonje se određuje precizno uz hormonalnu stabilnost / 1 /. Bolesnici s ulceroznim kolitisom s visokom razinom antineutrofilnih citoplazmatskih antitijela pokazuju refraktornost. Uz to, u ovom procesu može biti važna pojačana ekspresija gena višestruke rezistencije otkrivenog u perifernim limfocitima pacijenata s upalnim bolestima debelog crijeva kojima je potreban operativni zahvat / 8 /.
Kod ulceroznog kolitisa ciklosporin se propisuje nakon 5 dana neuspješne terapije IV kortikosteroidima. To je moćan imunosupresiv s selektivnim učinkom na T-limfocitni imuni odgovor, inhibirajući transkripciju i stvaranje IL-2 i interferon-gama. Sve veća upotreba ciklosporina u kliničkoj praksi potvrđuje korisnost ovog liječenja. Kolektomija se obično izbjegava u 40-69% bolesnika. Protokol za upotrebu ciklosporina predviđa započinjanje liječenja intravenskom infuzijom u dozi od 2–4 mg / kg i održavanje koncentracije u krvi ne više od 500 ng / ml tijekom 7–10 dana. Potom se pacijent prebacuje na oralno uzimanje lijeka u dozi od 5-8 mg / kg i koncentracija se kontrolira na oko 300 ng / ml. Kasnije je pokazano da se sličan učinak može dobiti oralnom mikroemulzijom ciklosporinom u dozi od 5 mg / kg s velikom bioraspoloživošću. Liječenje se nastavlja 3 mjeseca, u kombinaciji s imenovanjem azatioprina, koji ostaje kao terapija za održavanje. Obično se boje dobro utvrđenih nuspojava ciklosporina (oslabljena bubrežna funkcija, hipertenzija) i kontroliraju krvni tlak, bubrežne i jetrene funkcije te nadziru koncentraciju u krvi. Naše iskustvo s neoralnim potvrđuje sposobnost ciklosporina da prevlada hormonalnu rezistenciju s dobrim dugoročnim učinkom u 64% bolesnika. Koncentracija ciklosporina u krvi varirala je od 80 do 170 ng / ml, a ni u kojem slučaju nije prekidano liječenje zbog opasnih nuspojava. Prema našem mišljenju, oralni ciklosporin je prilično siguran i učinkovit lijek u liječenju teških oblika ulceroznog kolitisa, koji se u širokoj kliničkoj praksi može koristiti kao alternativa operaciji..
Za rezistentne oblike Crohnove bolesti koristi se novo sredstvo - infliximab. To su himerna monoklonska antitijela na faktor nekroze tumora. Njegov glavni mehanizam djelovanja povezan je s neutralizacijom ovog protuupalnog citokina na staničnim membranama i indukcijom apoptoze aktiviranih T stanica. Prvo iskustvo upotrebe infliksimaba u bolesnika s ulceroznim kolitisom nije omogućilo donošenje konačnog zaključka o učinkovitosti lijeka u postizanju remisije bolesti, prevladavanju hormonske ovisnosti i rezistencije. Međutim, dva objavljena velika randomizirana ispitivanja skrenula su ravnotežu u korist infliximaba / 24, 29 /. U tim studijama 364 pacijenta koji nisu odgovorili na barem jedan od standardnih tretmana (uključujući peroralni 5-ASA) primili su infliksimab u dozama od 5 mg / kg, 10 mg / kg ili placebo. Nakon režima trostrukog induciranja u 0, 2 i 6 tjedana, davali su im ponovljene infuzije svakih 8 tjedana. Ne samo klinička, nego i endoskopska remisija postignuta je u 60–62% bolesnika koji su uzimali infliksimab u dozi od 5 mg / kg nakon 8 tjedana u usporedbi s 31–34% kada su uzimali placebo (P
Ulcerozni kolitis je kronični upalni proces na sluznici debelog crijeva, popraćen pojavom neliječnih ulkusa, područja nekroze i krvarenja. Ova se patologija razlikuje od jednostavne upale. Pomoću nje nastaju ulcerativni defekti na sluznici debelog crijeva. Dugotrajna bolest povećava vjerojatnost razvoja raka.
Stoga, pri najmanjoj sumnji na ovu bolest, trebali biste se posavjetovati s liječnikom koji će preporučiti ispravno liječenje ulceroznog kolitisa lijekovima i narodnim lijekovima.
Ulcerozni kolitis je kronična upalna bolest sluznice debelog crijeva koja je posljedica interakcije između genetskih i okolišnih čimbenika, a karakterizirana je egzacerbacijama. UC napada rektum, postepeno se širići neprestano ili odmah napadajući ostatak debelog crijeva. Naziva se i ulcerozni kolitis (NUC)..
Obično se javlja kod odraslih u dobi od 20 do 35 godina ili nakon 60. U djece se ta bolest javlja izuzetno rijetko i čini samo 10-15% svih utvrđenih patologija. Istovremeno, djevojčice su u najvećem riziku od razvoja bolesti među adolescentima, a u predškolskom i osnovnoškolskom razdoblju, naprotiv, dječaci.
Ulcerozni kolitis je klasificiran:
Patološka anatomija (morfološki supstrat bolesti) ulceroznog nespecifičnog kolitisa predstavljena je difuznom površnom lezijom zidova debelog crijeva. U ogromnoj većini slučajeva bolest je lokalizirana u terminalnim (krajnjim) odjeljcima debelog crijeva: sigmoidu i rektumu. Poraz cijelog debelog crijeva mnogo je rjeđi. Krajnji dio tankog crijeva je vrlo rijedak..
Nažalost, točna etiologija ove bolesti nije poznata - znanstvenici su uspjeli otkriti da autoimuni proces, genetsko nasljeđivanje i određeni uzročnici infekcije igraju ulogu u nastanku bolesti..
Ulcerozni kolitis podložniji je stanovnicima gradova u razvijenim zemljama. U pravilu se bolest razvija ili u mladih ljudi ili u starijih od 60 godina, iako u stvari osoba može dobiti bilo koju dob..
Pretpostavlja se da ga mogu provocirati:
Pod utjecajem ovih čimbenika razvijaju se simptomi ulceroznog kolitisa kao rezultat autoimunih procesa u tijelu..
Ulcerozni kolitis ima akutnu fazu i fazu remisije. Bolest isprva počinje postepeno, ali brzo dobiva na značaju kada simptomi postanu izraženiji.
Simptomi ulceroznog kolitisa iz probavnog sustava:
U 10% slučajeva, osim spomenutih crijevnih i općih simptoma, javljaju se i izvanintestinalne manifestacije:
Oni mogu prethoditi crijevnim poremećajima. Ozbiljnost ekstraintestinalnih manifestacija ponekad ovisi o aktivnosti upalne lezije crijeva, a u nekim je slučajevima potpuno povezana s njom..
S blagim stupnjem ulceroznog kolitisa, pacijenti se žale na grčeve boli ili nelagodu u trbuhu, slabost. Moguća polutečna stolica 2-4 puta dnevno s malom primjesom krvi i sluzi.
Ako je ulcerozni kolitis teži, tada se labava stolica do 8 puta dnevno uz značajnu primjesu sluzi, krvi i gnoja. Uz ovaj oblik bolesti, primjećuju se:
Tijekom razdoblja pogoršanja pojavljuju se simptomi intoksikacije:
Izrazito obilježje ulceroznog kolitisa iz jednostavnog kataralnog je gubitak težine. Pacijenti često izgledaju izmučeno. Imaju smanjen apetit. S crijevnim kolitisom nastaju ulcerativni defekti. Kad stolica prođe, može krvariti.
Simptomi mogu opet oslabiti i pogoršati se. Uz kontinuirano liječenje, pacijent je u remisiji i simptomi su utihnuli. Učestalost recidiva određuje se na način liječenja, a ne na to koliko je zahvaćeno crijevo..
U nedostatku terapije lijekovima i nepoštivanju prehrane, mogu se razviti komplikacije. U tom slučaju simptomi ulceroznog kolitisa postaju izraženiji. Sljedeće posljedice upale debelog crijeva su moguće:
Otkrijte kako se manifestira spastični kolitis
Ulcerozni kolitis dijagnosticira i liječi terapeutski specijalist ili gastroenterolog. Sumnja na bolest izaziva niz odgovarajućih simptoma:
Laboratorijske dijagnostičke metode:
Često se u početnim fazama provode i neka mikrobiološka ispitivanja kako bi se isključila bakterijska ili parazitska priroda bolesti. Poznato je da dizenterija i amebijaza imaju kliničku sliku sličnu ulceroznom nespecifičnom kolitisu..
Ako rezultati provedenih testova potvrde prisutnost bolesti, liječnik propisuje instrumentalni pregled. Endoskopija se obavlja radi otkrivanja mogućih edema na sluznici, prisutnosti pseudopolipsa, gnoja, sluzi, krvi u crijevima i utvrđivanja stupnja oštećenja organa.
Endoskopski pregledi (kolonoskopija, rektosigmoidoskopija) mogu otkriti kompleks simptoma karakterističnih za patologiju kod pacijenta:
Rendgenski pregled je također jedna od učinkovitih metoda za dijagnozu ulceroznog kolitisa. Kao kontrastno sredstvo za ovaj postupak koristi se barijeva smjesa. Na rendgenu pacijenta s ulceroznim kolitisom jasno se vizualizira širenje u lumenu debelog crijeva, skraćenje crijeva, prisustvo čira, polipa.
Liječenje će biti simptomatsko, trebalo bi ukloniti upalni proces i održati remisiju, kao i spriječiti komplikacije. Ako lijek ne uspije, može se ukazati na operativni zahvat.
Zadaci liječenja pacijenta s UC su:
Rezultati liječenja u velikoj mjeri ovise ne samo o naporima i kvalifikacijama liječnika, već i o volji pacijenta, koji jasno slijedi medicinske preporuke. Suvremeni lijekovi dostupni u liječničkom arsenalu omogućuju mnogim pacijentima povratak u normalan život..
Kako bi se ovi ciljevi postigli u stvarnosti, stručnjaci propisuju sljedeće metode liječenja bolesnicima s crijevnim ulceroznim kolitisom:
U slučaju razvoja gnojnih komplikacija ili dodavanja infekcije, koriste se sustavni antibakterijski lijekovi. Lijekovi sami ne mogu izliječiti osobu. U fazi remisije, u nedostatku boli i krvarenja, propisani su fizioterapijski postupci. Najčešće provodi:
Bolesnici s blagim do umjerenim ulceroznim kolitisom mogu se liječiti ambulantno. Teški pacijenti moraju biti pregledani i liječeni u bolnici, jer i dijagnostičke i terapijske intervencije mogu imati ozbiljne i čak po život opasne komplikacije.
Uz ispravnu provedbu preporuka liječnika, svakodnevno pridržavanje prehrambenih recepata, kao i potpornu terapiju, moguće je značajno povećati vrijeme remisije i poboljšati kvalitetu života pacijenta, ali, nažalost, potpunim oporavkom ne može se postići liječenjem ove bolesti..
Kirurško liječenje ulceroznog kolitisa indicirano je za pacijente kojima ne pomažu konzervativne metode. Indikacije za operaciju su:
Liječiti ulcerozni crijevni kolitis kirurškim putem danas je moguće na sljedeće načine:
Potrebno je obratiti pažnju na moguće fizičke i emocionalne probleme nakon operacije; treba voditi računa da pacijent dobije sve potrebne upute prije i nakon operacije i pružiti mu svu moguću medicinsku i psihološku podršku.
Znajući točno što je ulcerozni kolitis i kako ga liječiti, možemo s pouzdanjem reći da je prognoza bolesti prilično povoljna. Patološki proces je izlječiv zahvaljujući modernim metodama terapije. Većina pacijenata ima potpunu remisiju, a samo 10% slučajeva ostaje neizraženi klinički simptomi.
Kod ove bolesti od najveće je važnosti normalizacija prehrane. Dijeta kod ulceroznog kolitisa usmjerena je na mehaničko, termičko i kemijsko poštedanje sluznice debelog crijeva.
Prehrambene preporuke prilično su stroge, vrijedi cijeli život gledati svoj jelovnik, a ne jesti zabranjenu hranu..
| Dopušteni proizvodi: | Kod ulceroznog kolitisa iz prehrane treba isključiti sljedeću hranu i jela: |
|
|
Da biste saznali što točno možete jesti za vas, konzultirajte svog liječnika..
Dijeta kod ulceroznog kolitisa crijeva može se provesti kroz sljedeću opciju izbornika.
Ova jelovnička opcija prikladna je za razdoblje nakon pogoršanja. Uz to možete pojesti 200-250 grama sušenog kruha, 1 čašu žele ili kompota.
Dijeta kod ulceroznog kolitisa debelog crijeva, uključujući rektum, dovodi do brojnih pozitivnih promjena:
Vidi također: glavni simptomi erozivnog kolitisa
U terapijskoj terapiji dopušteno je koristiti narodne lijekove, ali samo ako je bolest u početnoj fazi razvoja i liječenje je dogovoreno s liječnikom. Prema pregledu pacijenata, najučinkovitiji načini liječenja su post, odbijanje jesti životinjsku hranu i prelazak na prehranu sa sirovom hranom. Od biljnih lijekova dobro pomažu decoctions yarow, alha češeri, pelin, kadulja, sok od krumpira.
Prevencija razvoja ove crijevne patologije sastoji se u pravilnoj prehrani i povremenom pregledu. Važno je pravovremeno liječenje kroničnih bolesti probavnog trakta. Prognoza ulceroznog kolitisa u nedostatku komplikacija je povoljna.
Ulcerozni kolitis je ozbiljna bolest koja zahtijeva trenutno i kompetentno liječenje. Ne odgađajte posjet liječniku kad se pojave prvi simptomi. Važno je zapamtiti da se u slučaju akutnog oblika bolesti organ brzo pogađa, što može dovesti do razvoja karcinoma ili različitih komplikacija..
Ulcerozni kolitis ili ulcerozni kolitis uobičajena je upalna lezija crijevne sluznice s formiranjem višestrukih ulceroznih oštećenja i prisutnošću lokalnih i generaliziranih komplikacija. Učestalost bolesti je 50-100 slučajeva na 100.000 stanovnika i varira ovisno o regiji prebivališta.
Trenutno, točan uzrok razvoja ulceroznog kolitisa ostaje nepoznat. Bilo je mnogo studija koje su dokazale umiješanost imunološkog sustava (neprimjereni hiperergični odgovor tipa I) i genetskih mehanizama u nastajanju bolesti.
Neki su istraživači utvrdili sudjelovanje bakterijskih i virusnih uzročnika koji su dio crijevne mikroflore. Tijekom lokalne fiziološke upale dolazi do prekomjerne aktivacije imunološkog sustava ili razvijanja autoimunih abnormalnosti s proizvodnjom antitijela na stanice sluznice i submukozne membrane debelog crijeva, rjeđe na druge dijelove gastrointestinalnog trakta.
Predložene su mnoge varijante sistematike ulceroznog kolitisa, a sve se one koriste u praksi.
| Ovisno o lokalizaciji ulceroznog kolitisa (može biti pojedinačni ili višestruki) |
|
| Ovisno o težini kliničke slike |
|
| Fazni protok |
|
Na temelju ozbiljnosti manifestacija i općeg stanja pacijenta, postoje 3 stupnja ozbiljnosti.
| Ozbiljnost | manifestacije | Laboratorijski podaci | komplikacije |
| Blaga ozbiljnost | Stolica do 4-5 puta dnevno, tekuća, s krvlju. | ESR do 29 mm / sat. | Odsutan. |
| Umjerena ozbiljnost | Učestalost stolice je 5 do 8 puta dnevno, mogući su višestruki ugrušci krvi, pruge grimizne krvi i mlak krvi na kraju čina defekacije. Tahikardija, hipotenzija. Smanjenje tjelesne težine za 1/10 ili više. | ESR od 30 mm / sat. Znakovi blage do umjerene anemije. | Sve ekstraintestinalne komplikacije. |
| Težak kurs | Česte labave stolice - do 10-15 puta dnevno ili više. Višestruki ugrušci krvi u stolici, moguće ukupno crno obojenje. Gubitak krvi svakim aktom defekacije do 100 ml. Tahikardija 100-120 otkucaja u minuti. Smanjenje tjelesne težine za 10-20%. | ESR prelazi 30 mm / sat. Teška anemija. | Višestruko, iz crijeva i trbušnih organa. |
Tok ulceroznog kolitisa uvijek je valovit s razdobljima pogoršanja i remisija, koji traju 1-2 tjedna, odnosno 2-3 mjeseca. Tijekom razdoblja svijetlih simptoma opažaju se sljedeće manifestacije:
Najopasniji je fulminantni oblik ulceroznog kolitisa u kojem nastaju mnoge komplikacije, od kojih je najstrašnija ruptura rektalne stijenke i pojava znakova peritonitisa.
Među komplikacijama koje uzrokuje ulcerozni kolitis su:
U svakih 7 slučajeva tijek ulceroznog kolitisa prate ekstraintestinalne promjene, koje uključuju:
Popis laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja ulceroznog kolitisa izuzetno je širok. Dodatna komplikacija je sličnost kliničke slike s Crohnovom bolešću. Izvode se:
Glavni ciljevi liječenja su: